繁忙期が終わり、通常診療に復帰したので、ブログを書く時間が取れました。
これからまた猛暑になると思うと憂鬱です･･･。

今回は若齢にも関わらず歯周病になり、抜歯せざるを得なかった犬の症例に関してです。

当院では診察時における身体検査で、可能な限り口腔内を視診にて確認しています。
今回の症例も同様に春の予防接種や健診を目的に来院され、身体検査を実施しました。

切歯に歯周病が発生し、歯肉の充血・腫脹が発生している所があり、飼主様もそこを気にしていたことから、審美性を保つために麻酔下にて歯科レントゲンにて確認し、早めに治療をすることになりました。

飼主様は歯磨きを毎日欠かさずにやっている為、肉眼的には歯石は気になるほど付着しておりません。
歯列や歯の構造上、磨き残しがあり歯石が付着している所はありますが、十分に歯磨きされていると思います。
この事から歯周病の原因が、もしかしたら歯磨きのしすぎによる歯肉へのダメージが原因かもしれないと考えられました。

患者さんの外観写真です。どこが悪いかわかりますでしょか？
正直な所、裸眼で視診するだけだと評価は難しいです。

私も視診だけでは全く分からず、麻酔下をかけてプロービング検査＆レントゲン撮影を行ってやっと病状が分かりました。
頬側(歯の外側)の歯肉溝にプロービング検査したところ深さは1mm未満でポケットは形成されていませんでした。
ただ、歯に触れたときに軽度の頬側-口蓋側にへの動揺があったので「あれ！？」と思って口蓋側(歯の内側)を確認しました。

PPD(Probing Pocket Depth)が５ｍｍもあり、かつ出血しました。通常は１ｍｍ未満で出血もしません。
検査時における出血の有無（BOP:Bleeding On Probing)は、プラークによるポケット底部の炎症を反映する重要な指標です。

因みに、同部位の歯のレントゲンの画像です。
他の歯は歯根に隣接するように歯槽骨があり、歯根膜腔という空間も綺麗に確認できます。
右側の大きな歯が犬歯です。その次の歯が第１前臼歯で、今回PPDが深くなっていた歯です。

レントゲンで見れば一目瞭然です。
骨がほぼ水平に骨吸収(黒い領域)されており、根尖(歯の根っこの先端)の１ｍｍ未満で歯を支えていました。
プロービング検査を実施したときに、出血だけなくプローブを抜いた際に、実は排膿がありました。

体位を横臥位(横向き)から仰臥位(仰向け)に変更し、詳しく確認作業を行いました。
飼主様への説明用に記録している動画からの抜粋画像です。
動画であればどんどん膿が出てくるのが分かるのですが、ブログの関係上、臨場感のない静止画のみになります。
レントゲン上では骨がないので何もない空間の様に見えていますが、骨がないだけで歯の周りには膿と炎症組織でいっぱいに満たされていたという状況です。

プロービング検査はあくまで深さを探る検査道具なので、キュレットと呼ばれる道具に切り替えて膿をかき出してみました。静止画なので分かりませんが、結構な量の膿が採取されました。
また、口蓋側(歯の内側)はキュレットやプローブが入る隙間があるのですが、頬側側(歯の外側)は歯と歯肉がしっかりと接着していた為、隙間はありませんでした。
歯の動揺性の有無は歯の予後判定の重要な指標になります。
今回の場合、膿や炎症性組織をキュレットで全てかき出したところ、動揺性が著しく酷かった為、抜歯をしました。
歯の動揺がなかったら、もしかしたら抜歯しなくてもよかったかもしれないのですが、歯の4面(口蓋,頬側,遠心,近心)全ての骨が水平に欠損し、かつ動揺が重度、また高額な骨再生治療薬を使って骨を再生させたとしても以前と同じ状態に戻せる可能性が微妙、かつ対費用効果として咬合に影響がない歯の為、審美性以外に得られるメリットがなかったことなどから抜歯という判断になりました。

抜歯時は歯肉溝に沿わせて、トンネリング インスツルメントと呼ばれる骨膜剥離子を挿入し、頬側の歯と接着している歯肉を剥離切断しました。メス刃でもよかったのですが、今回は歯肉を傷つけないようにトンネリングを使用しました。

抜歯後に不良な炎症細胞が残らないように全てかき出し後にしっかりと洗浄し、穴を6-0吸収糸で縫合しました。

今回、肉眼的には歯周病がなかったのにも関わらず、歯周病を起こしてしまった原因を考えてみました。

飼主へ術後説明をしている際の話を聞いていると、布の引っ張りっこをさせていたことが判明しました。
かなり強い力で引っ張りっこをしていたとの事なので、外傷性歯周病が起きたのではないかと推測されます。

歯周病の１つの要因として外傷性咬合というものが人ではあります。
所謂、力強い食いしばりによって歯周組織が押しつぶされ、その結果、血行障害が起こり歯周病を引き起こすというものです。歯ぎしりとか、ストレスで力強く噛んでしまう等…

私もかかりつけ医から力強く噛んでいるので咬耗が起きているので注意が必要と何度か指摘されていました。
最近はマイクロスコープで手術することが多く、頭が下向きにならず顎が水平になっているので、むしろ口を少し開けている状態の為、強く噛んでしまう事がほぼなくなりました。

今回の歯周病も歯肉退縮や歯肉充血等がなかったことから、プラークが原因の歯周病とは異なり、歯根部に強い外圧が度重なり加わわった結果、歯周組織に炎症を起こし出血、口蓋側から細菌が入り込み、嫌気状態(酸素が無い状態)になって歯根周囲で継続的な感染・炎症が起こった事で骨吸収が起きてしまったのではないかと考えました。

普通に噛むだけであれば歯根に対して垂直方向に力が加わるだけですが、布の引っ張りっこによって、人間の歯ぎしり(ブラキシズム)のように水平方向にもより強い咬合力が加わるために歯周組織が破壊されたのだと思います。
どんな状況かを分かりやすい表現で云うと…
釘を木から抜くとき横に力を掛けながら抜くと穴が大きくなってしまうような状態というイメージです。

なので、硬いものをかじって垂直方向に強い力が加わりすぎる事も歯にはよくないですが、布を強く引っ張っりすぎる行為も水平方向への圧力が発生するため、それが今回のような歯周病の原因になりうる可能性があるという事を理解しておく必要性があると思います。
切歯では比較的見かける機会が多いのですが、前臼歯でも起きる事があるんだなぁと思いました。
あくまで推測なので、本当の原因は分かりません。

前回は歯の本体である象牙質について説明しました。

今回は、歯内治療とはどのように行われるを説明します。
歯内治療は、歯の内部にある歯髄(神経や血管等)が損傷されたり、感染したりした場合に行われる治療法です。
大まかな手順は以下の通りになります。

①機械的根管拡大、感染歯髄の除去
②化学薬品による根管内の殺菌・洗浄
③根管充填・封鎖
④歯冠修復

①の機械的根管拡大ならびに感染歯髄の除去について説明します。

人歯のイラストを用いて説明すると、まずは歯冠のエナメル質と象牙質を歯髄に到達するまで切削します。
エナメル質は固いのでカーバイドバーを用いて削ります。治療が可能な最小限の切削にしておかないと歯の強度が落ちます。
当然の事ですが、生きている歯髄内に切削が到達した場合は孔から出血します。もし、完全に壊死していたり、根管が閉鎖している場合は出血しません。

孔をあけるポイントは犬の場合、上顎第四前臼歯の場合は歯根が3本ありますのでそれに応じた切削が必要になります。上の写真の様にアクセスポイントを開孔し、歯髄腔に到達したら汚染された歯髄の除去を行います。

その際に使用するのがファイルという特殊な道具を使います。

歯科用ファイルは、歯科治療で歯の内部にアクセスし、歯の根管内部をきれいにするために使われる特殊な道具です。これらのファイルは、金属製のワイヤーで細いドリル状の針の形状をしています。用途に応じて様々な形状やサイズがあります。

根管はまっすぐだけでなく、曲がったり湾曲したりすることがあります。特に臼歯の根管は曲がっています。そして、先端に行けば行くほど細くなっていたりと複雑な形状をしている為、何種類ものファイルを用いて、根管の拡大と歯髄の除去を行っていきます。細かく説明すると大変なので割愛します。
当院では昔ながらのステンレスファイルとNiTi(ニッケルチタン)ファイルを使用しています。
NiTiファイルは、従来のステンレス製のファイルと比較すると弾力性が高いため、途中で折れるリスクがステンレスよりも低く、曲がった根管にも追従するため、パーフォレーション(穿孔、根管とは異なる部分に誤って穴が開いてしまう状態)を回避できます。
NiTiファイルにて切削するにはエンドモーターと呼ばれる器具が必要になります。

②根管拡大と歯髄の除去が終わった後、化学薬品による根管内の殺菌・洗浄を行います。

基本的には、ファイルによる根管拡大と歯髄の除去を行っている最中も次亜塩素酸ナトリウムという化学薬品液を使って根管内の殺菌・残存歯髄の融解作業を行っています。歯内治療をしたことがある方は「なんか塩素臭いかも」と感じたことがあるかもしれませんが、まさにそれです。いわゆるハイターで殺菌消毒しています。

この化学薬品は生体には毒性がありますので、歯内治療にはこの次亜塩素酸ナトリウムをこれでもかという量をつかってじゃぶじゃぶ根管洗浄します。その為、必ずラバーダム防湿を行い、歯の外に洗浄液がもれて生体にダメージを影響を与えないようにしなくてはなりません。
下の写真は根管内に洗浄液を注入している所と、薬剤が反応しシュワシュワと泡が出ている術中動画の切り抜き写真です。
ただ注入しただけでは根管にこびり付いている歯髄を完全に除去はできないので、当院ではエンドアクチベーターという音波を使って洗浄水を振動させて、その振動により生まれる水流の力を使って根管内を洗浄していきます。
この洗浄には色々な方法と専用器具がありますが、予算の関係もありますので、当院ではエンドアクチベーターとXPエンドフィニッシャーを使用しています。

③根管の洗浄が終わたらガッタパーチャ(根管充填の際に用いられるゴムに似たもの。以下GPと略します)を根管内へ注入し封鎖します。

GPは固体ですが熱を加えると軟体となり、その性質を活かし細い根管内に充填し、根管内を封鎖します。
ただし、熱で軟化しますが冷えると固まるゴムの為、それ自体に殺菌作用はなく、太い根管を満たすことはできても細い側枝と呼ばれるものに対応できなかったりする為、それ単独だけでは完全に封鎖することが出来きません。
それを補う形で水酸化カルシム系の根管充填材というものを先に根管内に注入し、その後にGPを注入することで根管充填し閉鎖します。

当院では根管充填材にBIO-Cシーラーというものを使用しております。
このBIO-CシーラーはpHが11～13と強いアルカリ性を維持できるため、根管内の細菌に対して強い抗菌性があります。何度洗浄してすべての細菌を完全に殺菌できるている保証はありません。象牙細管内に細菌が残っている可能性もある為、シーラーで象牙細管内とGPでは密封できない根管内の隙間をこれで抗菌します。

当院ではガッターパーチャポイントという棒状のものをしようしないでオブチュレーションガッターと呼ばれるGPを軟化させたものを根管内に器具を使って根管内注入して封鎖しています。
これにより棒状形状のように隙間を埋めるための側方加圧というテクニックを使用しなくてもよくなり、かつ奥の方に遠心力を使ってGPを押し込めるために先端の根管充填には適しています。
GPポイントと呼ばれる棒状の物の方が値段はものすごく安いのですが、当院では根管尖部への充填を確実に行いたいため、オブチュレーションガッターというものを使っております。
充填が終わったら余剰なシーラーとGPを洗浄して取り除きます。

④次に削った歯髄腔と歯冠をコンポジットレジンを使って充填していきます。

歯髄腔は空洞になっていますので、このままでは歯の強度が非常に弱い為、歯が割れてしまいます。
コンポジットレジンとは、ベースレジンとフィラーという粉末を主成分としたプラスチック樹脂の事です。人の虫歯の治療後に穴に詰める白っぽいアレです。プラスチックといっても強度は申し分ありませんので、切削した歯髄腔内へ充填します。
コンポジットレジンとは青い光を当てて樹脂を硬化させる(光重合)関係上、歯髄腔内には光が届きづらいので薄く少しずつ入れては光を当てて固めるという作業を行います。

作業中はレジンが固まらないようマイクロスコープにフィルターをかけて青い光を遮断しながら作業を行います。
写真が黄色っぽくみえるとのはその為です。
コンポジットレジンには歯と接着させるためにボンドをつけてレジンが取れないように処置をした上で、レジンを注入します。

この作業なのですが、地味に難しくてゆっくりごく少量ずつ入れても、微量な気泡が入ってしまいます。気泡が入るとレントゲン写真に黒い丸の出来上がりです。小さな気泡の場合は、強度的には問題がなく、細菌も周りで完全密封されてしまっている為、悪さすることもありません。ですので、治療結果には影響はありません。施術者側のメンタルな問題で、できれば綺麗に仕上げたいのです。

これで歯髄腔内へのコンポジットレジンの充填は終わって、次にラバーダム防湿を外して破折した歯冠を修復します。

破折部位を歯冠修復した後の写真です。肉眼的には他の歯との違和感はあまりなくなります。
下の写真は歯内治療前の歯石を除去した後に撮影した破折歯の写真です。

最後に、歯科用のレントゲンを撮って仕上がりを確認します。

一部、歯髄腔内にGPが微量に残っていたようでレントゲン上でそれが露呈してしまいます。
見る人が見ればわかるこの歯の写真ですが、一部の根管で根尖部までGPが入っていない所があります。
これは閉鎖根といって根管が石灰化してそれ以上ファイルで切削できないことによるものです。
ファイルでつつくと石を叩いているようなカチンカチンという感覚があり、それ以上は無理して穴をあけられない状態になります。この場合は、閉鎖している部位までを根管拡大・洗浄し充填します。

歯内治療の治療に関する話はこれで終わりです。
どういう感じで手術をしていくのかという大まかな流れを説明させていただきました。
この治療、非常に時間がかかります。
動物医療の場合は、全身麻酔をかけないと施術ができないという状況ですので、複数回に分けて施術を行うことができません。その為、1回の麻酔で全てを終わらせる必要がある為、3時間近くかかってしまいます。

手慣れた熟練者ではあれば、条件がよければ2時間位で終われるとの事ですが、なかなか難しいです。
麻酔時間短縮の為に早く終わることも大切なのですが、歯内治療は根管内の殺菌消毒が目的になりますので、洗浄を中途半端にするわけにはいかなく、確実に治療するためにはそれなりの時間を要してしまいます。
スケーリングと歯周外科をやってから歯内治療となると4-5時間かかりますので、通常分けて行わさせていただいております。

歯内医療はあくまで歯の温存を目的とした治療であり、すべてに適応されるわけではありません。
施術後も経過観察が必要になり、複数回の麻酔下でのレントゲン検査や歯周病治療が必要になります。

もし、破折し露髄した歯の治療で複数回の麻酔をかけるのが難しかったり、プラークコントロールが全くできないという場合には、1回で治療が終われる抜歯を推奨します。これらは飼主様と相談した決めることになります。

歯内治療も抜歯も、最終的な目標は「痛みをとる為」です。
抜歯しかできなかった旧来と比べて飼主様へ、治療の選択肢を増やせたので、時間と費用をかけて技術を学んでよかったと思います。

マイクロスコープの導入により大手を振って行えるようになった歯内治療に関してです。
歯内治療に関して説明するとすごく長く、マニアックなことになるので複数回に分けます。

歯内治療は「抜髄」,「エンド」,「根管治療」とも呼ばれています。
人では主に虫歯により歯髄内に感染を起こし、それが原因で起きる痛みや根尖部性歯周炎の治療を目的に行われる抜歯せずに歯を温存する治療方法の事です。

※根尖部性歯周炎とは、歯の内部には多数の細菌が生息している事で、それらが歯根の尖端にある神経や血管が入ってくる孔(根尖孔)から、歯根の周囲の組織(根尖歯周組織)に細菌の感染が広がり、病変が拡大していきます。その結果、歯根の尖端に炎症が起きて骨吸収が発生し膿が溜まった状態の事。

では、犬の場合は虫歯になることが殆どないのに、なぜ歯内治療が必要なのでしょうか？

人の場合は虫歯の進行によるものが多いですが、犬の場合は硬いものを噛んだ事により歯が割れてしまい(平板破折)、歯髄が歯外に露出してしまう(露髄)事が多いです。外傷性による破折もあります。外傷性は犬歯に多い。
その為、犬の歯内治療が最も多く行われる歯は、上顎犬歯から数えて4番目にある大きな歯(第４前臼歯)です。

なぜこの歯が一番破折を起こしやすいのでしょうか？

この歯は下顎の第１後臼歯と併せて裂肉歯と呼ばれ、咬合時に一番使う歯であり、多くの肉食哺乳類において肉や骨をはさみのように剪断する大切な機能を持った歯です。
裂肉歯は大きく先の尖った形状で、硬い肉の剪断や骨の粉砕に用いられる。その為、オオカミやライオンなどの野生肉食動物において、この裂肉歯が失われた場合、物を噛ん砕いたり、嚙みちぎることが出来なくなってしまう事で最悪の場合、餓死してしまうくらい重要な歯なのです。

自然動物にとっては非常に重要ですが、人と一緒に生活し、かつドッグフードのような噛み砕く必要のないフードを食べている所謂ペットにおいてはそれほど重要な事ではないのかもしれません。が、歯が割れたら神経が出てしまうため、知覚過敏や細菌感染を起こし痛みに原因になります。

ある日を境に、急に反対側で噛まなくなったとか、硬いものをかじったらキャンと鳴いたとか、心当たりはありませんか？もしかしたら、歯が割れて露髄しているかもしれませんよ。

歯はエナメル質という身体の中で最も硬い組織により覆われているため丈夫です。人ではこのエナメル質の厚さは2〜3ｍｍあると云われていますが、犬猫では0.1～1ｍｍと人の半分にも満たない厚さなのです。そして大きく損傷すると再生されない組織でもあります。エナメル質表層に関しては再石灰化することがある。
犬の歯は人のように臼状の歯ではなく、山型の構造をしておりますので、噛む時は人の様に面と面で力が分散できず、山の点と点に局所的に過度な力がかかってしまうことから薄いエネメル質が破損してしまいます。その為、割れる所は主咬頭と呼ばれる場所が殆どです。エナメル質は摩耗には強いが靭性が弱い。

犬の破折の原因で最も多いのは蹄、角、硬いおもちゃ、ヒマラヤンチーズです。
私の経験では上顎第4前臼歯の破折の殆どがこれらのどれかが原因でした。

心当たりはある方は、今すぐ止めましょう！歯が割れる危険性があります！

その商品の存在を全否定はしませんが、良いことばかりうたい文句にしてマイナス面にはほぼ触れてない製品が多いので注意してください。飼主側はその製品に対するメリット・デメリットをしっかりと理解した上で購入し、与えましょう。

因みに、「獣医師が推奨する」という決まり文句にも細心の注意しましょう。名前や所属等を出した上で紹介している場合は、その商品に対する責任を負っているということなので問題ないと思いますが、正直なところ、どこの誰？？っていうのが多いです。その商品に対して意見を聞いてみて「good」と答えただけで獣医さん推奨！とか書かれてしまう世の中です。

次回は、歯内治療の前に、歯の本体である象牙質について書きます。

当院では対応していなかった根幹治療に関する技術習得に時間を割いていた為、ブログを全く更新できませんでした。冬に入り、空き時間が増えてきたのでまた少しずつ更新していきます。

若齢犬における身体検査にて本来あるべきところに「歯がない」という事が結構見られます。

歯がない原因はいろいろとありますが、若齢犬においては次の3パターンを考えます。

歯が生えてくる状態を「萌出(ほうしゅつ)」と云いますが、未萌出には「先天性欠如」、「萌出遅延」、「埋伏」が考えられます。

・先天性欠如：永久歯が生まれつき足りない状態
・萌出遅延：永久歯への生え変わりの時期よりも大幅に歯が生えるのが遅れている状態
・埋伏：歯が歯茎または骨に完全に埋まっていることで生えてこない状態

先天性欠如は、生まれ持ってその歯が欠如している状態であり、犬の場合は色々と品種改良されている為、骨格も異なり頭蓋骨が小さいチワワ、顎が短い短頭種において先天性欠如が好発で見られます。これらは遺伝的な問題なのですが、そういう犬だからないのが当たり前なのではなく、実は隠れている場合もあるので注意が必要です。必ず左右を確認します。

萌出遅延は、原因が色々とあり一概には説明できないのですが、栄養状態や内分泌ホルモン異常、骨格の問題、残存乳歯の影響、歯列異常等が考えられます。また、硬い歯肉が原因で歯が被覆されて出てこられないということもあります。その場合はタケノコみたくぽこっと歯肉が盛り上がっていることが多いです。見た目だけでは全く分からないこともあります。

埋伏とは、見た目では歯がないけどレントゲン上では歯がある状態で、歯肉内または歯槽骨内に埋まってしまって出てこれない状態の歯です。チワワやシーズー、パグ、ボストンテリア等の短頭種において見られることが多く、未萌出歯の約60％が下顎第１前臼歯で発生しており、口腔内における嚢胞の約70％が含歯性嚢胞であるという研究データがあります。診断はレントゲン撮影でないと出来ません。

では、先天性欠如を口の写真と歯科用レントゲンではどうなっているのか説明します。

通常の上顎の歯列(口にある歯の並び。歯並び)は切歯3本、犬歯1本、前臼歯4本、後臼歯2本です。
左側の上顎は写真では一部見えていませんが10本あります。
変わって右側の上顎は犬歯から数えて3番目の歯(赤〇の所)がありません。歯列が9本しかなく1本少ないです。

赤〇で囲った所が本来歯があるべきなのですが、ありません。
つまり、先天性欠如歯という事になります。
歯科用レントゲンを撮ればすぐに分かりますが、後述する埋伏歯の可能性も0ではない為、視診のみで判断することは難しいです。その為、確定診断は歯科用のレントゲンにて行います。
若齢犬で乳歯抜歯を行う際に歯科レントゲンを撮影する意義はこういうものをしっかり確認することが出来ることにあります。

次に萌出遅延ですが、手元に良い写真がなかったので、若干ニュアンスは異なりますが、こんな感じと思っていただけば幸いです。

これは猫の口ですが、赤〇で囲った部位に歯があるのですが埋まってしまって、少しだけ歯が見えています。この状態、乳歯が抜けてからも２カ月経過してもこの状態が続いていたため歯肉が硬いから出れてこない可能性を考えました。他の歯でも歯肉炎も起きています。炎症が原因で歯肉が腫れているだけかもしれませんが、触っても血がでなかったので硬い歯肉だったと記憶しています。

処置はいたって単純で、歯を被っている歯肉を切開して開いてあげればよいです。今回は歯の頭が見えており、歯の周りを硬い歯肉が覆ってしまっていたので炭酸ガスレーザーを使って余分な歯肉を蒸散させて歯を露出させました。1週間後には綺麗になっていましたが、猫なので意識下で写真を撮るのが難しく、綺麗になった口の写真は撮れませんでした。
典型的な萌出遅延の症例が来たら、別の機会に紹介いたします。

次に埋伏歯ですが、当院は歯科専門病院ではないため、埋伏歯の症例が少なく歯科用レントゲンがなかった頃に来院された症例で説明します。今回の歯埋伏歯の紹介というよりは、埋伏歯の影響で発症した含歯性嚢胞の紹介になります。

主訴は左下顎が腫れているです。見ての通り下顎の皮膚から下唇が腫れています。本来なら切歯・犬歯・前臼歯が生えている所なのですが、歯肉が腫れている為、歯が見つけられません。あるのかないのかどっちなんだい？という状態です。

歯科用ではなく、通常のレントゲン撮影にて顎骨の状態を確認しました。
いま使っているDRというレントゲン読み取り装置ではなく、CRという前時代のレントゲン読み取り装置の写真なので、画質の荒さが目立ちます。今思うと、よくこれで診断していたもんだと技術の進歩を実感します。

視診では確認できなかった犬歯や前臼歯が確認できます。つまり、歯肉内に埋まった歯＝埋伏歯という事が分かります。埋伏歯があるとどうしてこうなってしまう(嚢胞形成)のかは長くなってしまうので割愛します。
新しい症例が来たらその際は、歯科用レントゲンをしっかり撮って説明をしたいと思います･･･。

治療方法は埋伏した歯を掘って抜歯になります。歯肉内に埋もれている場合は、歯肉切開をおこなって抜歯になりますが、薄い骨の中に埋もれている場合もあるため、超音波等で歯を被っている薄い骨を削って歯を露出させて抜歯します。

今回紹介した症例は嚢胞が形成されてしまってからの処置でしたので、嚢胞を切開し、そのまま抜歯しました。

嚢胞が形成された粘膜は綺麗に除去しないとまた嚢胞が形成されるので、マイクロスコープで見て綺麗に除去してあげるとgoodなのですが、当時はマイクロスコープないし、老眼もなかったので一生懸命、裏側の組織をコシコシ除去した記憶があります。

これらは若齢動物に見られる「歯がない」という話でしたが、高齢になるにつれて起きる外部吸収という病態もあります。
昔はあった気がする、でも抜歯した記憶もないし、抜けた記憶もないんだけど歯がありませんという状態はこの可能性があります。

下の顎の歯列は切歯3本、犬歯1本、前臼歯4本、後臼歯3本の合計11本です。
写真は右側の下顎4前臼歯がありません。これは上述した先天性欠如でしょうか？

左側の下顎は前臼歯4本あります(1本舌で隠れています)。
先天性欠如の可能性がありますが、レントゲン写真を撮って確認を行います。

赤〇で囲った所ですが、おや？歯冠はないけど、歯根が確認できる。それに隣の歯も歯根がなんか薄い(黒くなっている)。
これは前述した先天性欠如ではなく、歯が内部または外部から起きた吸収病変により歯が溶けてなくなった結果、「歯がない」状態になっていたという事です。過去の診療記録から他院でも当院でも抜歯した記録がないので、抜歯時における残根の可能性がないことが分かっています。

ちなみに、左側の下顎歯のレントゲン撮影をしてみると…

歯が歯冠から歯根に向かって溶けているのが分かります。痛みの原因になるので、この歯は抜歯しました。

結論から申し上げますと、若齢犬では歯がない場合は欠損や萌出遅延、埋伏の可能性が高いが、高齢犬では欠損や埋伏のほか、外部吸収の可能性を考えなくてはなりません。もちろん、歯周病で歯が抜けたという事も考えられます。

その為、「歯がない」場合、レントゲン検査を実施することが望ましいです。

ですので、歯科処置を行う時は一見健常に見える歯であっても歯科用レントゲンを撮影し、歯根部に問題ないかを毎回確認します。

連日連夜と真夏日・熱帯夜が続いております。昨年はあまり使用しなかったエアコンですが、今年はフル稼働で使わない日がないです。「夏が暑いと冬は大雪」なんていう言葉がありますが、今年の冬は一昨年のような状態になるのでしょうかね？

さて、また胆嚢疾患に関してです。

ここ数年、本当に胆嚢疾患が多いです。遺伝的の問題なのか、食事・オヤツの問題なのか明確な因果関係は分かりません。
肝臓外科をしていると症状や犬種・年齢等から明らかに疑いのある個体を見分けやすくなった為、胆嚢疾患を発見しやすくなっているんだと思われます。
見つかってしまったことに対して、無症状や重症化前に見つかってよかったと思われる飼主様もいれば、見つけてくれるなとばかりの飼主様もいるので、なかなかどうして難しいのが動物医療の実情です。

無症状、かつ軽度の胆泥症であれば経過観察(年に1回以上の検査は必要)です。
中度ならば定期的なモニタリングが必要になります。
重度であれば外科的治療が望ましいです。手術は強制ではありません。同意がなければできません。
しかしながら、外科的介入の適切な時期を逸してしまうと胆嚢だけでなく周辺の肝臓を巻き込んで大ごとになるケースもあり、その時は胆嚢だけでなく周辺の肝臓毎摘出しなければならないという大手術になります。体への負担、死亡リスクや手術費用、合併症リスクも大幅に変わります。

先日も肝数値が高かった為に検査を実施し、中程度以上の胆嚢疾患が見つかり、しばらく経過を追った所、胆嚢粘液嚢腫化している所見が確認されたので動画を見せながら時間をかけて外科的介入の必要性や予後について説明(今後の起こりうるリスク、手術をしないという選択肢をした場合、手術した場合の定期的な検査や継続的内科治療等)をしましたが、案の定、転院されてしまいました。仕方がありません。
手術をしないでも大丈夫と言ってもらいたかったのだと思いますが、何かあった時に責任問題になるのでそんな無責任なことは言えません。転院先で状況が悪化しないことを祈るばかりです。

さて、ブログでも何度も触れてきた胆泥症の最終形態である胆嚢粘液嚢腫ですが、近年の論文から胆泥症が見つかった場合、時間経過と共に胆嚢粘液嚢腫になるリスクは高くなることがわかりました。つまり、胆泥症は無治療でも大丈夫という変な説が間違っていると証明されました。

もちろん、胆泥症と診断された全てが胆嚢粘液嚢腫になるわけではありません。ならない個体もたくさんいます。その経過を見るためには定期的なモニタリングが必要となります。

胆嚢粘液嚢腫の初期症状は、ほぼ無症状です。あっても軽度の肝酵素の上昇、全く数値の変動がない個体もいます。

よく「胆泥症は偶発的に見るかることがあります」とgoogle先生で調べると出てきたりしますが、偶発ではなく症状がなかったのでそこを見ていなかっただけです。健診などの検査で見つかった場合はむしろ幸運と云えます。全員に超音波検査ができればよいのですが毛刈りや費用等の問題から肝酵素が少しでも高かった個体にだけしか検査を勧められない現実があります。

今回は別の手術を実施するために行った術前検査にて偶発的に発見されてしまった胆嚢疾患に関する症例を報告いたします。

肝臓・胆嚢の超音波検査画像です。

術前血液検査にてALPのみ上昇(基準範囲の2倍ちょっとの値)があり、高齢という事もあり超音波で確認した結果、見つかりました。
胆嚢粘膜が著しく肥厚(厚くなっている)し、高エコー源性化(白が強くなる)しており、リアス海岸のような形状に変化してしまっています。
画像上では、胆嚢炎や胆嚢粘液嚢腫のどちらかあるいは併発している所見になりますが、飼主様の話を聞く限り無症状(のように見えていた)です。検査の際に、超音波プローブを胆嚢の直上に移動し、軽く圧を加えたときに痛がる場合は炎症の可能性が高いです。

手術時の画像です。

開腹して、胆嚢含む肝臓周りの目視による確認をしたところ、異常な外観を呈した胆嚢が目に入りました。
胆嚢は通常、胆汁の影響で濃緑〜黒っぽい色を呈しているはずなのですが、まだら模様に白や桃色を呈し、胆嚢を被っている被膜も充血しています。
胆嚢は触診でも何か詰まっている感があり、全体的に硬く、胆嚢に支持糸をかけても胆汁液の漏出もありませんでした。

摘出した胆嚢です。

いつもは黒緑っぽい感じにみえるのですが、どうみてもサツマイモにしか見えません。

胆嚢を切開し、内部の確認を行いました。

切開したときの印象は、食べたことないけどホヤみたい･･･でした。
胆泥や胆石の貯留はあまりなく、殆どが粘液で、かつそれが硬化したもので満たされており、さらに胆嚢粘膜壁は著しく肥厚していました。
毎回のルーティン作業で、胆嚢内容物を塗抹鏡検(塗抹標本の顕微鏡検査により、採取部位の細菌の有無と菌量及び菌種を迅速に特定する検査)したところ細菌や白血球は確認されず、細菌性の胆嚢炎ではなさそうでした。
後日の病理組織学的検査結果では「胆嚢粘液嚢腫」でした。

3つの手術を同時に行いましたが、3カ月程で肝臓数値も落ち着き始め、特に合併症もなく元気で過ごしていただいております。
本当は肝臓は肝臓、それ以外を後日にという形にしたかったのですが、全部やってくださいという強い要望があった為、手術される犬はもちろんの事、術者も頑張りました。

胆嚢摘出後は、肝酵素の数値が早い段階(2〜３カ月以内)で基準範囲内に戻る場合と高値のままで推移する場合の2通り起きてしまいます。結局のところ個体差なのですが、胆嚢起因性の肝臓障害がどれだけの期間起きていたのか、肝臓代謝機能に先天的な異常があるのかないのか(異常はあるが症状を伴わない個体が実は多い)、肝臓の予備能力がどの程度残っているのか等、様々な要因がある為、こうなりますよという事前予想が出来ません。

また、術後半年から1年後に残存胆嚢胆管内に胆石ができる場合もあり、肝内胆管に複数の胆石が出来てしまうこともあります。それらは外科的に摘出が困難なので、大きさや位置に変化がないか定期的にレントゲン検査でモニタリングする必要があります。

ですので、胆嚢疾患が見つかった場合、「様子を見ましょう」ではなく「今後、どうする？」となります。
無治療でも天寿を全うできることもあるし、症状はあるが内科的に何とか維持できることもあるし、外科をしなかったことで寿命が短くなることもあります。

何が最善なのかは正直なところ難しく、手術をした事で以前より食欲が増えた・元気になったというお声をいただいているのでやって良かったんだなと思う次第です。

ですので、手術をしたくないという場合は、その旨をしっかりと意思表示していただければできる限りの対応はします。