昨年はブログにて案内することを忘れておりました。
年度が替わり、札幌市、ならびに各自治体から狂犬病予防注射に関する案内が封書にて届いている事と思います。

毎年の事ですが、当院は札幌市小動物獣医師会は数年前に退会している影響で、封書の中にある狂犬病予防接種が受けられる病院リストには記載がありません。リストに載っていないだけで狂犬病予防接種の実施は普通に受けることができます。

予防接種でのご来院時にフィラリア予防やマダニ予防などの外部寄生虫への予防薬処方も行うことも可能です。
ご希望があればフィラリア予防で採血をしての抗原検査が必要となりますが、それと併せて血液化学検査(肝臓や腎臓、血糖値、電解質等)の実施も可能です。
また、昨年より混合ワクチンに対する抗体価検査が検査キットの高騰により、ワクチンと同じ値段で提供できなくなくなった事と製造ロットによる検査結果のバラつきが酷くなってきた事から、従来行ってきた検査キットによる測定から検査ラボによる測定へ切り替えております。健診を併せて実施することが可能です。

本年度の狂犬病予防注射接種もすでに可能となっておりますので、早めのご予約をお願いします。

注射料￥2690＋注射打済票交付手数料￥700 =  ￥3390 です。

札幌市以外にお住いの方には注射料￥2690 です。別途、自治体へ申請する際に注射打済票交付手数料がかかります。

初めての接種する場合は、登録手数料￥3200が加算されますので、合計￥6590 です。

以下、毎年ほぼ同じ内容ですが、狂犬病予防注射に関するお知らせです。

狂犬病は人獣共通感染症であることから、生後90日齢以上の犬を飼われる方は年1回の予防接種の義務が発生致します。(狂犬病予防法）

ただし、各自治体に登録をしてないと狂犬病予防注射のお知らせは届きません。ですので、まだ登録をしていない場合は、札幌市であれば各区の担当課、または市内の病院にて登録を行うことが可能です。

予防注射の実施期間は、4月～6月末までとなっておりますが、あくまで集計上の問題ですので、それ以降でも接種は可能です。行政からはその期間に接種するように指示が来ていますが…。実施期間内に打たれている場合は、昨年と同じ時期で宜しいと思われます。

狂犬病予防注射は、飼主様から費用を一時お預かりして代行納入する行政管轄業務のためクレジットカードでのお支払いは出来ませんので、ご注意願います。

狂犬病予防接種時の注意点をいくつか載せますので、ご一読願います。

①狂犬病と混合ワクチンの同時接種はできません。

狂犬病と混合ワクチンの同時接種でも抗体価はあがるようなのですが、アレルギーを起こしてしまった際に、どちらで反応してのかがわからない為、別々に接種することを強く推奨します。

②体調が悪く、病気の治療中の場合は接種できません。回復するまで延期になります。

③混合ワクチン（生ワクチン）を接種している場合、4週間以上離さないと狂犬病のワクチンは接種できません。狂犬病ワクチンを打ったあと、1週間以上離していただければ混合ワクチンの接種は可能です。

④過去に狂犬病ワクチンにてアレルギーを起こしたことがある場合は避けた方がよいです。また、過去にアナフィラキシーショックを起こした場合は接種できません。

⑤過去にてんかん発作(1年以内)を起こしている場合は、慎重投与になりますので必ず申告して下さい。

⑥自己免疫性疾患治療の為に免疫抑制剤の投薬を行っている場合は、接種をお勧めしておりません。

当院は、狂犬病予防注射も予約制になっておりますので、事前にご予約をお願い致します。

予約外での接種も可能ですが、診察の合間に行う形になりますので待ち時間が発生いたします。4月～6月は診察時間に余裕がない場合が多々ありますので、その際は別の時間帯、または後日に予約を入れていただく形を取らさせていただきております。

何度もアナウンスしておりますが、札幌市からの委託業務先である札幌小動物獣医師会に当院は所属しておりません。その為、病院窓口での狂犬病予防注射の注射済票や鑑札票の即時発行が行えません。

予防注射は、平常通り接種可能です。

委任状に署名をいただく必要がありますので、狂犬病予防注射を接種する前の身体検査時に書類をお渡ししますので、ご記入をお願いします。後日、動物管理センターにて登録手続きの代行を行い、発行された注射済票を次回来院時の際に直接お渡し、または郵送いたします。注射済票の院内での保管は1年間のみになります。1年以上過ぎてもご来院がない場合は、個人情報を保護した状態で適切に処分致します。

手続きまでに2〜3週間ほどかかりますので、会計時に予防注射証明書を発行しお渡し致します。

診察の際に、次回来院時に受け渡しをするか、郵送(有料)するかの確認をしますので、宜しくお願いします。

尚、10月以降は登録代行を行っておりませんので、飼主様が直接、各市町村の窓口にて手続きを行ってもらってください。また、証明書に実施日時と動物病院名・獣医師名が記載されておりますので、証明書は処分せず、そのまま保管してください。

後日、登録代行した再に返却された用紙には鑑札または注票番号のみが記載されます。併せて証明書となります。

ご協力の程、宜しくお願い致します。

定期的に更新すると云っておきながら、全く更新できていないブログの更新です。

1つの内容を書くのに1-2カ月かかります･･･。最近、Evidence、Evidenceと界隈がうるさくて…

今回は臨床獣医師の大半が経験している猫の慢性歯肉口内炎に関して情報をまとめてみました。
publishされた論文をベースにまとめてみました。

治療内容に関して。国内では行っていない、行えない治療方法もあります。

【猫の口内炎とは】
猫の口腔粘膜組織（特に歯肉、歯槽粘膜、唇および頬粘膜、舌下粘膜、尾側口腔粘膜）の炎症が徐々に悪化し、不快感が増す深刻な病気です。
慢性歯肉口内炎、または慢性リンパ性形質細胞性口内炎複合体としても知られる猫の口内炎は、より一般的な形態の口内炎（尿毒症、腐食性物質の摂取、電気火傷、刺激物、またはその他の原因による粘膜炎症）とは異なります。

【病因】
猫の口内炎は、免疫介在性疾患、または 1 つ以上の抗原に対する不適切な炎症反応の結果であると考えられます。
また、この疾患は口腔内、歯垢保持表面 (歯)、または歯周靭帯上の歯垢細菌に対する過剰免疫反応であるとも考えられています。

猫の口内炎に関連する感染因子には、猫ヘルペスウイルス(FHV-1)、猫カリシウイルス(FCV)、猫白血病ウイル(FeLV)、猫免疫不全ウイルス(FIV)などのウイルス、ならびにバルトネラ・ヘンセラ等の特定の細菌が含まれます。

罹患した猫の多くは（一部の研究では最大100%）、猫カリシウイルス(FCV)の慢性キャリアです。

【臨床症状】
猫の口内炎は、口蓋舌溝およびその外側の尾側口腔内の粘膜がひどく潰瘍化し、脆くなり、炎症を起こし、粘膜が増殖していることが多く、口を開けたり、噛んだり、飲み込んだりするときに痛みが生じます。

最も直接的な臨床症状は、口を開けたときの激しい痛みです。
猫はあくびをしたり、口を開けて食べたりするときに鳴いたり、飛び跳ねたりすることがあります。
口臭、嗄声、嚥下障害が認められることもあります。

空腹の猫は、食べ物に近づいたときに接近回避行動を示すことが多く、不快感を予期して逃げ出すことがあります。症状が重度で慢性的な場合は、体重減少が顕著になることがあります。

この病気はゆっくりと進行し、病変が重篤になるまで認識されない場合があります。下顎リンパ節の腫脹が存在する場合があります。

痛みのために口腔内の適切な検査ができないことがよくあります。
その為、正確な状態把握を行う場合は、鎮静剤や麻酔剤なしでは評価が難しいです。

【診断】
猫の口内炎を診断するための特徴的な臨床徴候は、尾側の口腔内の粘膜の炎症です。

炎症が歯の周囲の歯肉に限定されている場合は、歯肉口内炎ではなく、歯肉炎または歯周炎の診断である可能性が高くなります。

口腔検査では、口蓋舌溝またはその外側の尾側口腔の両側に粘膜炎がみられることがあります。

症状が進行すると、猫はひどい不快感から口を開けることを強く嫌がります。

追加の検査には、PCR検査によるウイルス分離（FCVやFHV-1等）、レトロウイルス検査(FeLVやFIV)、全身疾患の評価（腎不全など）が含まれる場合があります。

非典型的なケース（片側性、通常は増殖性局所病変）では、口腔腫瘍形成またはその他の特定の口腔疾患を除外するために生検および組織学的評価が必要です。

殆どの場合、慢性炎症性病変または潰瘍性病変であり、リンパ球と形質細胞が優位であることが示され、病変が慢性炎症性の性質であることが示されますが、主な病因は解明されません。中には扁平上皮癌などの悪性腫瘍の場合もあり、組織検査は必須と言えます。

【治療】
口内炎の治療における主な目標は、炎症の除去と痛みの停止であり、多くの場合、薬物療法と外科的介入の組み合わせが必要になります。

過剰な炎症反応を調節するためにグルココルチコイドを単独で投与すると、通常、臨床的に大幅な改善がすぐに得られます。
しかしながら、外科手術（抜歯）を行わない場合、グルココルチコイドを繰り返し使用すると、徐々に効果が低下し、最終的には完全に効果がなくなります。グルココルチコイド治療を繰り返し受けた猫は、抜歯後の予後も悪くなります。長期のグルココルチコイド投与は、糖尿病などの他の合併症にも関連しています。

全臼歯抜歯（前臼歯と後臼歯をすべて抜歯）または全顎抜歯（すべての歯を抜歯）と関連する軟部組織および硬組織のデブリードマンを行うことが、恒久的な改善をもたらし、全体的な長期的管理に役立つ唯一の治療法です。病気の進行初期に全抜歯を行い、抜歯後のレントゲン写真で歯槽骨内に残存歯根や歯片が残っていないことが確認されると、罹患した猫の 60～80% が治癒するか、少なくとも劇的に改善するようです。
最近では、抜歯の範囲(全臼歯抜歯 or 全顎抜歯)が臨床転帰との関連がないという研究もあります。

慢性的に影響を受け、何ヶ月も薬物治療を受けている猫は、術後の予後が悪くなります。

歯が欠損している部分や以前に抜歯した部分に歯根が残っていないことを確認するには、レントゲン撮影が不可欠です。
残根（歯根の破片が残っている）があると病気の改善や治癒が妨げられる可能性があるため、除去する必要があります。

術後の治療では、炎症、感染、痛みの抑制に重点が置かれます。

以下の内容は、論文に書かれている内容をそのまま日本語訳しましたが、一部、意味不明な内容もあったのでそれは削除しました。
「※」は、追加情報と個人的な見解を追記しました。

◯プレドニゾロンなどのグルココルチコイドの経口投与によって誘発される痛みのため、経口ステロイド治療はメチルプレドニゾロンなどのステロイドの注射よりも効果が低くなります。

※激しい痛みがある場合は、皮下注射による治療が必要ですが、私自身は経験により長時間作用型ステロイドは合併症(免疫抑制によるFHV-1やFCVの悪化)のリスクが高いので、数日間のみ注射で治療し、疼痛が少し緩和され、少量でもウェットフードが食べられるようになった段階で内服に切り替えます。この治療の目的はあくまで炎症を抑えて疼痛の緩和であり、第一選択の治療ではないので、手術までの時間稼ぎという扱いです。その為、当院では長時間作用型ステロイドは使っていません。

◯難治性の場合には、インターフェロンΩを経粘膜投与することができます。1 匹の猫につき 1 日 0.1M単位を 90 日間経口投与することが推奨されています (適応外)。ただし、この薬は高価で入手が困難な場合があります。また、結果に一貫性がないようです。

※IFN-Ωの治療は、FHV-1やFCVの抑制に効果があります。論文上では経粘膜となっていますが、皮下注射で治療することが可能です。これは尾側口内炎の原因の一つに猫カリシウイルスの関与が考えられている為、ウイルスの増殖を抑え症状の緩和を図ることを目的としていますが、経験上、内科単独での治療は困難です。
同じような意味合いかと思いますが、海外ではMutoralという経口低分子抗ウイルス薬が難治性尾側口内炎に対して治療効果があるようですが、論文は見つかっていません。成分を調べても検索されません。抗ウイルス薬なのでFCVを殺し、かつ抗炎症・免疫調整成分？で口内炎を治すらしい･･･。治療体験談的なものがありましたが、通販番組の「個人の感想です」的な感じでした･･･。国内でも使われている獣医師がいるようですが、抜歯したほうが早いんじゃない？的な時間経過と費用がかかっていました。麻酔ができない個体には選択肢の一つとしては良いのかな思いますが、治療・効能に関するEvidenceが出たら検討します。でも、円安だから高い･･･

◯猫の口内炎の治療に一般的に使用される抗菌薬には、アモキシシリン-クラブラン酸やクリンダマイシンなどがありますが、治療が効果がない、または一時的にしか効果がない場合があります。慢性または再発性感染症の場合でも、病変の培養および感受性試験が必要になることはほとんどありません。

◯ドキシサイクリンは、口腔細菌に対する効能と炎症を軽減する免疫調節作用の両方があるようです。投与量は、最小有効量まで減らします。炎症がすべて治まれば、治療を中止できます。これには、全顎抜歯後 3～5 か月かかる場合があります。
患者によっては、ドキシサイクリンを無期限に継続する必要があります。ドキシサイクリンの経口投与後、5～6 mL の水を投与して、猫の食道炎のリスクを減らす必要があります。

※歯周病であれば、細菌性プラークが原因となっているので効果はありますが、こと、尾側口内炎では潰瘍病変に出血が起きて二次的な感染がある場合には一定の効果があります。しかしながら、本質は抗原に対する免疫反応のため、効果は限定的です。

◯食事の変更（低アレルギー性で柔らかくて口当たりの良い食事）や局所消毒薬（例：希釈したクロルヘキシジンやアスコルビン酸亜鉛）の投与も検討する必要があります。治療に反応しない慢性の症例（例：重度の体重減少と脱水症状を伴う衰弱した猫）では、栄養補給のための栄養チューブの使用が検討されることがあります。

※食事変更は、咀嚼による疼痛があるときはウェットフードが有効ですが、術後に疼痛が軽減した際には、どの形状でも問題ありません。手術する前までの話になります。消毒に関しては無理･･･。痛いのに口開けて消毒なんて、虐待そのもの･･･。さすが海外の論文です。

◯猫の口内炎には、家庭での口腔衛生、頻繁な歯のクリーニング、歯周組織のデブリードマン、シクロスポリン、ラクトフェリン、レーザー治療、幹細胞治療など、他にも多くの治療法が報告されています。

※幹細胞治療は、自己脂肪由来間葉系幹細胞を培養して、それを血管内投与する治療方法で、全臼歯抜歯や全顎抜歯をしたにもかかわらず尾側口内炎が改善しなかった症例に対して行われた研究です。研究の目的は以下の通りです。

• 口腔の免疫介在性炎症疾患はヒトでも猫でも一般的であり、難治性の場合、免疫抑制療法が必要になる。

• FCGS(Feline Chronic Gingivostomatitis：猫の慢性歯肉口内炎)は猫の0.7～12%が罹患していると推測され、抜歯により70%は改善するが、30%は治療抵抗性であり、長期的な免疫抑制療法が必要。

• MSC(Mesenchymal stem cell：間葉系細胞)は、T細胞の増殖抑制や抗原提示細胞の機能制御などの免疫調節能力を持ち、炎症性疾患に対する治療法として期待されている。

治療後6か月間の評価の結論、抜歯に反応がみられなかった症例にしてMSC療法は、70％で効果があった。
新鮮な自己脂肪由来間葉系幹細胞の静脈内投与は、安全かつ効果的な治療法であり、CD8lo細胞の割合が治療適応を決定する重要なバイオマーカーとなる可能性がある。
FCGSを対象とした本研究は、ヒトの慢性炎症性口腔疾患治療への応用が期待できる。

という内容でした。犬ではステムキュアという脂肪由来間葉経幹細胞製剤があるのですが、猫では幹細胞療法（臨床研究）という形でアニコム系列の組織がなんかやっているようですが、試験研究段階組織なのでよくわかりません。クリーンルームなどの培養施設がなくても、犬のように製品化されたら治療の選択肢が一つ増えますので今後に期待です。

11月から1か月ほど休みがなく、毎度のことながらブログの更新諸々が滞っておりました。
発表の準備や認定試験の勉強等もあるので、どれほどの時間が取れるかは分かりませんが、ボリュームを抑えながら更新していきます。鈍足更新ではありますが、お付き合いいただければ幸いです。

さて、皆様は「シーラント」という言葉を知っていますか？
小さいお子様がいらっしゃる方であれば聞いたことがある、または実際に子供がやっていたので知っているという方も多いかもしれません。
私は歯科の勉強をするまでは全く知りませんでした。なので、知らなくても全く問題はありません。

シーラントは、人において奥歯の溝を物理的に封鎖したり、シーラント材の中に含まれるフッ化物により再石灰化作用を促進したりするむし歯(う蝕)予防法を指す用語で、12歳未満の子供の歯に施術されることが多いです。人では4年以上で約60％のむし歯予防効果が認められており、むし歯発症リスクの高い歯に行うと特に有効と云われています。

因みに、犬でのむし歯(う蝕)の発生率は人と比較すると、かなり低いと云われています。
犬のむし歯発生率が人間の発生率と比べて低い理由として、歯が円錐形で歯間が広く、咬合面を有する歯よりも剪断歯による咀嚼運動が主体であるため食餌が口腔内にとどまる時間がきわめて短く、食べ物が詰まったりよどんだりする場所が少ないこと、食事に発酵性炭水化物がほとんど含まれないこと、唾液のpHが高いこと (犬の平均 pHは7.5、人は6.5)、歯の周囲に残っているデンプンを分解する唾液アミラーゼの量が犬では比較的少ないことなどが挙げられます。

今回の犬・猫におけるシーラントとは、人で言うところのむし歯予防ではなく、清掃性の向上により歯周病リスクを減らす事が主目的になります。また、次回の歯石除去を行う際に施術時間の短縮化です。

犬・猫におけるシーラントを行う場所は上顎第4前臼歯(頬側)と下顎第１後臼歯(舌側)です。
一般的には上顎第４前臼歯頬側面のみに施術されることが多いシーラントですが、当院では下顎第１後臼歯舌側面にも施術しています。

手術動画からの抜粋画像なので、少々ピントが微妙ではありますが、それで説明します。

まずは上顎の第4前臼歯に関してです。
大きい歯ではありますが、奥の方にある歯の為、歯磨きしづらく歯垢が付きやすい歯です。そして、近くに唾液腺の開口部がある為、唾液中に含まれるリンやカルシウムの影響を受け、歯垢(以降、プラーク)が石灰化します。
下の画像は左上顎第四前臼歯頬側面、右下顎第一後臼歯舌側面の歯石除去前(左側)と除去後(右側)です。
右側の写真は、大雑把に歯石を除去した後の写真で、歯石が発育溝を埋め尽くした画像と除去後の比較画像です。

上顎第四前臼歯(頬側)と下顎第一後臼歯(舌側)の発育溝は深い為、歯磨きをしていても磨き残しが発生します。
歯垢が取り除かれないまま歯面に放置されると数日で形成され始め、2週間ほどで石灰化します。
歯石は歯のエナメル質とは異なり、表面がザラザラしているためプラークが付着しやすく、付着したプラークが石灰化を繰り返して、歯石が層状に、まるでバームクーヘンのように積み重なっていきます。
プラークの付着を増加させたり、プラークの除去を困難にする環境要因の事を「プラークリテンションファクター(plaque retention factor)」と呼びます。

歯石は、プラーク中の細菌が死んで固まったものという認識でほぼ問題ありません。
ただし、それが土台となり、そこにプラークが付着することで、歯をどんどんと覆っていきます。
最終的には歯肉溝内にも歯石がつきますので、完全密封状態になります。この状態は大気中の酸素が極端に少ない、または皆無な状況になり、嫌気性菌と呼ばれる菌の生育に酸素を必要としない細菌が増える要因となります。
その中でも大気中レベルの酸素濃度下では生育することができない偏性嫌気性菌と呼ばれる細菌がいます。これが歯周病の主な原因菌です。
昔のブログを見てみると、「レッドコンプレックスがうんたら〜」とか書いてありますが、これは人での話で犬・猫ではまだ確定していません。

ただし、歯周病の発生メカニズムは同じですので、この偏性嫌気性菌が増えないようにする処置、すなわち歯石の除去や歯垢の除去が大切な訳です。

で、本題に戻りますのと、この発育溝に付着した歯垢・歯石があることで歯周病リスクが増加するので、溝が埋まることで清掃性の向上や歯石除去時に施術時間短縮の効果が見込めるのがシーラントになります。

下の写真は歯石除去ならびにポリッシング後の歯の写真で、左がシーラント処置前、右が処置後です。

発育溝がコンポジットレジンで埋まり、溝が平坦化しています。
ただし、溝を埋めて平坦化しても歯垢・歯石は付着します。つかないようにするには歯磨きが必須です。
繰り返しになりますが、この処置の目的は歯磨きによる清掃性の向上とプラークリテンションファクターの軽減です。
歯磨きしなければ将来的には歯石はついてしまいますが、狭い溝内の歯石を取る労力と比較し、なだらかな面の歯石を取る方が圧倒的に労力は少なくなります。

麻酔下にて歯科処置を行う際は、発育溝のシーラント処置をお勧めします。
上顎第四前臼歯(頬側)と併せて下顎第一後臼歯(舌側)のシーラントもお勧めしますが、溝がそれほど深くなかったり、歯石が付いていない場合もありますので、そういう場合は上顎の第四前臼歯のみ施術致します。

繁忙期が終わり、通常診療に復帰したので、ブログを書く時間が取れました。
これからまた猛暑になると思うと憂鬱です･･･。

今回は若齢にも関わらず歯周病になり、抜歯せざるを得なかった犬の症例に関してです。

当院では診察時における身体検査で、可能な限り口腔内を視診にて確認しています。
今回の症例も同様に春の予防接種や健診を目的に来院され、身体検査を実施しました。

切歯に歯周病が発生し、歯肉の充血・腫脹が発生している所があり、飼主様もそこを気にしていたことから、審美性を保つために麻酔下にて歯科レントゲンにて確認し、早めに治療をすることになりました。

飼主様は歯磨きを毎日欠かさずにやっている為、肉眼的には歯石は気になるほど付着しておりません。
歯列や歯の構造上、磨き残しがあり歯石が付着している所はありますが、十分に歯磨きされていると思います。
この事から歯周病の原因が、もしかしたら歯磨きのしすぎによる歯肉へのダメージが原因かもしれないと考えられました。

患者さんの外観写真です。どこが悪いかわかりますでしょか？
正直な所、裸眼で視診するだけだと評価は難しいです。

私も視診だけでは全く分からず、麻酔下をかけてプロービング検査＆レントゲン撮影を行ってやっと病状が分かりました。
頬側(歯の外側)の歯肉溝にプロービング検査したところ深さは1mm未満でポケットは形成されていませんでした。
ただ、歯に触れたときに軽度の頬側-口蓋側にへの動揺があったので「あれ！？」と思って口蓋側(歯の内側)を確認しました。

PPD(Probing Pocket Depth)が５ｍｍもあり、かつ出血しました。通常は１ｍｍ未満で出血もしません。
検査時における出血の有無（BOP:Bleeding On Probing)は、プラークによるポケット底部の炎症を反映する重要な指標です。

因みに、同部位の歯のレントゲンの画像です。
他の歯は歯根に隣接するように歯槽骨があり、歯根膜腔という空間も綺麗に確認できます。
右側の大きな歯が犬歯です。その次の歯が第１前臼歯で、今回PPDが深くなっていた歯です。

レントゲンで見れば一目瞭然です。
骨がほぼ水平に骨吸収(黒い領域)されており、根尖(歯の根っこの先端)の１ｍｍ未満で歯を支えていました。
プロービング検査を実施したときに、出血だけなくプローブを抜いた際に、実は排膿がありました。

体位を横臥位(横向き)から仰臥位(仰向け)に変更し、詳しく確認作業を行いました。
飼主様への説明用に記録している動画からの抜粋画像です。
動画であればどんどん膿が出てくるのが分かるのですが、ブログの関係上、臨場感のない静止画のみになります。
レントゲン上では骨がないので何もない空間の様に見えていますが、骨がないだけで歯の周りには膿と炎症組織でいっぱいに満たされていたという状況です。

プロービング検査はあくまで深さを探る検査道具なので、キュレットと呼ばれる道具に切り替えて膿をかき出してみました。静止画なので分かりませんが、結構な量の膿が採取されました。
また、口蓋側(歯の内側)はキュレットやプローブが入る隙間があるのですが、頬側側(歯の外側)は歯と歯肉がしっかりと接着していた為、隙間はありませんでした。
歯の動揺性の有無は歯の予後判定の重要な指標になります。
今回の場合、膿や炎症性組織をキュレットで全てかき出したところ、動揺性が著しく酷かった為、抜歯をしました。
歯の動揺がなかったら、もしかしたら抜歯しなくてもよかったかもしれないのですが、歯の4面(口蓋,頬側,遠心,近心)全ての骨が水平に欠損し、かつ動揺が重度、また高額な骨再生治療薬を使って骨を再生させたとしても以前と同じ状態に戻せる可能性が微妙、かつ対費用効果として咬合に影響がない歯の為、審美性以外に得られるメリットがなかったことなどから抜歯という判断になりました。

抜歯時は歯肉溝に沿わせて、トンネリング インスツルメントと呼ばれる骨膜剥離子を挿入し、頬側の歯と接着している歯肉を剥離切断しました。メス刃でもよかったのですが、今回は歯肉を傷つけないようにトンネリングを使用しました。

抜歯後に不良な炎症細胞が残らないように全てかき出し後にしっかりと洗浄し、穴を6-0吸収糸で縫合しました。

今回、肉眼的には歯周病がなかったのにも関わらず、歯周病を起こしてしまった原因を考えてみました。

飼主へ術後説明をしている際の話を聞いていると、布の引っ張りっこをさせていたことが判明しました。
かなり強い力で引っ張りっこをしていたとの事なので、外傷性歯周病が起きたのではないかと推測されます。

歯周病の１つの要因として外傷性咬合というものが人ではあります。
所謂、力強い食いしばりによって歯周組織が押しつぶされ、その結果、血行障害が起こり歯周病を引き起こすというものです。歯ぎしりとか、ストレスで力強く噛んでしまう等…

私もかかりつけ医から力強く噛んでいるので咬耗が起きているので注意が必要と何度か指摘されていました。
最近はマイクロスコープで手術することが多く、頭が下向きにならず顎が水平になっているので、むしろ口を少し開けている状態の為、強く噛んでしまう事がほぼなくなりました。

今回の歯周病も歯肉退縮や歯肉充血等がなかったことから、プラークが原因の歯周病とは異なり、歯根部に強い外圧が度重なり加わわった結果、歯周組織に炎症を起こし出血、口蓋側から細菌が入り込み、嫌気状態(酸素が無い状態)になって歯根周囲で継続的な感染・炎症が起こった事で骨吸収が起きてしまったのではないかと考えました。

普通に噛むだけであれば歯根に対して垂直方向に力が加わるだけですが、布の引っ張りっこによって、人間の歯ぎしり(ブラキシズム)のように水平方向にもより強い咬合力が加わるために歯周組織が破壊されたのだと思います。
どんな状況かを分かりやすい表現で云うと…
釘を木から抜くとき横に力を掛けながら抜くと穴が大きくなってしまうような状態というイメージです。

なので、硬いものをかじって垂直方向に強い力が加わりすぎる事も歯にはよくないですが、布を強く引っ張っりすぎる行為も水平方向への圧力が発生するため、それが今回のような歯周病の原因になりうる可能性があるという事を理解しておく必要性があると思います。
切歯では比較的見かける機会が多いのですが、前臼歯でも起きる事があるんだなぁと思いました。
あくまで推測なので、本当の原因は分かりません。

前回は歯の本体である象牙質について説明しました。

今回は、歯内治療とはどのように行われるを説明します。
歯内治療は、歯の内部にある歯髄(神経や血管等)が損傷されたり、感染したりした場合に行われる治療法です。
大まかな手順は以下の通りになります。

①機械的根管拡大、感染歯髄の除去
②化学薬品による根管内の殺菌・洗浄
③根管充填・封鎖
④歯冠修復

①の機械的根管拡大ならびに感染歯髄の除去について説明します。

人歯のイラストを用いて説明すると、まずは歯冠のエナメル質と象牙質を歯髄に到達するまで切削します。
エナメル質は固いのでカーバイドバーを用いて削ります。治療が可能な最小限の切削にしておかないと歯の強度が落ちます。
当然の事ですが、生きている歯髄内に切削が到達した場合は孔から出血します。もし、完全に壊死していたり、根管が閉鎖している場合は出血しません。

孔をあけるポイントは犬の場合、上顎第四前臼歯の場合は歯根が3本ありますのでそれに応じた切削が必要になります。上の写真の様にアクセスポイントを開孔し、歯髄腔に到達したら汚染された歯髄の除去を行います。

その際に使用するのがファイルという特殊な道具を使います。

歯科用ファイルは、歯科治療で歯の内部にアクセスし、歯の根管内部をきれいにするために使われる特殊な道具です。これらのファイルは、金属製のワイヤーで細いドリル状の針の形状をしています。用途に応じて様々な形状やサイズがあります。

根管はまっすぐだけでなく、曲がったり湾曲したりすることがあります。特に臼歯の根管は曲がっています。そして、先端に行けば行くほど細くなっていたりと複雑な形状をしている為、何種類ものファイルを用いて、根管の拡大と歯髄の除去を行っていきます。細かく説明すると大変なので割愛します。
当院では昔ながらのステンレスファイルとNiTi(ニッケルチタン)ファイルを使用しています。
NiTiファイルは、従来のステンレス製のファイルと比較すると弾力性が高いため、途中で折れるリスクがステンレスよりも低く、曲がった根管にも追従するため、パーフォレーション(穿孔、根管とは異なる部分に誤って穴が開いてしまう状態)を回避できます。
NiTiファイルにて切削するにはエンドモーターと呼ばれる器具が必要になります。

②根管拡大と歯髄の除去が終わった後、化学薬品による根管内の殺菌・洗浄を行います。

基本的には、ファイルによる根管拡大と歯髄の除去を行っている最中も次亜塩素酸ナトリウムという化学薬品液を使って根管内の殺菌・残存歯髄の融解作業を行っています。歯内治療をしたことがある方は「なんか塩素臭いかも」と感じたことがあるかもしれませんが、まさにそれです。いわゆるハイターで殺菌消毒しています。

この化学薬品は生体には毒性がありますので、歯内治療にはこの次亜塩素酸ナトリウムをこれでもかという量をつかってじゃぶじゃぶ根管洗浄します。その為、必ずラバーダム防湿を行い、歯の外に洗浄液がもれて生体にダメージを影響を与えないようにしなくてはなりません。
下の写真は根管内に洗浄液を注入している所と、薬剤が反応しシュワシュワと泡が出ている術中動画の切り抜き写真です。
ただ注入しただけでは根管にこびり付いている歯髄を完全に除去はできないので、当院ではエンドアクチベーターという音波を使って洗浄水を振動させて、その振動により生まれる水流の力を使って根管内を洗浄していきます。
この洗浄には色々な方法と専用器具がありますが、予算の関係もありますので、当院ではエンドアクチベーターとXPエンドフィニッシャーを使用しています。

③根管の洗浄が終わたらガッタパーチャ(根管充填の際に用いられるゴムに似たもの。以下GPと略します)を根管内へ注入し封鎖します。

GPは固体ですが熱を加えると軟体となり、その性質を活かし細い根管内に充填し、根管内を封鎖します。
ただし、熱で軟化しますが冷えると固まるゴムの為、それ自体に殺菌作用はなく、太い根管を満たすことはできても細い側枝と呼ばれるものに対応できなかったりする為、それ単独だけでは完全に封鎖することが出来きません。
それを補う形で水酸化カルシム系の根管充填材というものを先に根管内に注入し、その後にGPを注入することで根管充填し閉鎖します。

当院では根管充填材にBIO-Cシーラーというものを使用しております。
このBIO-CシーラーはpHが11～13と強いアルカリ性を維持できるため、根管内の細菌に対して強い抗菌性があります。何度洗浄してすべての細菌を完全に殺菌できるている保証はありません。象牙細管内に細菌が残っている可能性もある為、シーラーで象牙細管内とGPでは密封できない根管内の隙間をこれで抗菌します。

当院ではガッターパーチャポイントという棒状のものをしようしないでオブチュレーションガッターと呼ばれるGPを軟化させたものを根管内に器具を使って根管内注入して封鎖しています。
これにより棒状形状のように隙間を埋めるための側方加圧というテクニックを使用しなくてもよくなり、かつ奥の方に遠心力を使ってGPを押し込めるために先端の根管充填には適しています。
GPポイントと呼ばれる棒状の物の方が値段はものすごく安いのですが、当院では根管尖部への充填を確実に行いたいため、オブチュレーションガッターというものを使っております。
充填が終わったら余剰なシーラーとGPを洗浄して取り除きます。

④次に削った歯髄腔と歯冠をコンポジットレジンを使って充填していきます。

歯髄腔は空洞になっていますので、このままでは歯の強度が非常に弱い為、歯が割れてしまいます。
コンポジットレジンとは、ベースレジンとフィラーという粉末を主成分としたプラスチック樹脂の事です。人の虫歯の治療後に穴に詰める白っぽいアレです。プラスチックといっても強度は申し分ありませんので、切削した歯髄腔内へ充填します。
コンポジットレジンとは青い光を当てて樹脂を硬化させる(光重合)関係上、歯髄腔内には光が届きづらいので薄く少しずつ入れては光を当てて固めるという作業を行います。

作業中はレジンが固まらないようマイクロスコープにフィルターをかけて青い光を遮断しながら作業を行います。
写真が黄色っぽくみえるとのはその為です。
コンポジットレジンには歯と接着させるためにボンドをつけてレジンが取れないように処置をした上で、レジンを注入します。

この作業なのですが、地味に難しくてゆっくりごく少量ずつ入れても、微量な気泡が入ってしまいます。気泡が入るとレントゲン写真に黒い丸の出来上がりです。小さな気泡の場合は、強度的には問題がなく、細菌も周りで完全密封されてしまっている為、悪さすることもありません。ですので、治療結果には影響はありません。施術者側のメンタルな問題で、できれば綺麗に仕上げたいのです。

これで歯髄腔内へのコンポジットレジンの充填は終わって、次にラバーダム防湿を外して破折した歯冠を修復します。

破折部位を歯冠修復した後の写真です。肉眼的には他の歯との違和感はあまりなくなります。
下の写真は歯内治療前の歯石を除去した後に撮影した破折歯の写真です。

最後に、歯科用のレントゲンを撮って仕上がりを確認します。

一部、歯髄腔内にGPが微量に残っていたようでレントゲン上でそれが露呈してしまいます。
見る人が見ればわかるこの歯の写真ですが、一部の根管で根尖部までGPが入っていない所があります。
これは閉鎖根といって根管が石灰化してそれ以上ファイルで切削できないことによるものです。
ファイルでつつくと石を叩いているようなカチンカチンという感覚があり、それ以上は無理して穴をあけられない状態になります。この場合は、閉鎖している部位までを根管拡大・洗浄し充填します。

歯内治療の治療に関する話はこれで終わりです。
どういう感じで手術をしていくのかという大まかな流れを説明させていただきました。
この治療、非常に時間がかかります。
動物医療の場合は、全身麻酔をかけないと施術ができないという状況ですので、複数回に分けて施術を行うことができません。その為、1回の麻酔で全てを終わらせる必要がある為、3時間近くかかってしまいます。

手慣れた熟練者ではあれば、条件がよければ2時間位で終われるとの事ですが、なかなか難しいです。
麻酔時間短縮の為に早く終わることも大切なのですが、歯内治療は根管内の殺菌消毒が目的になりますので、洗浄を中途半端にするわけにはいかなく、確実に治療するためにはそれなりの時間を要してしまいます。
スケーリングと歯周外科をやってから歯内治療となると4-5時間かかりますので、通常分けて行わさせていただいております。

歯内医療はあくまで歯の温存を目的とした治療であり、すべてに適応されるわけではありません。
施術後も経過観察が必要になり、複数回の麻酔下でのレントゲン検査や歯周病治療が必要になります。

もし、破折し露髄した歯の治療で複数回の麻酔をかけるのが難しかったり、プラークコントロールが全くできないという場合には、1回で治療が終われる抜歯を推奨します。これらは飼主様と相談した決めることになります。

歯内治療も抜歯も、最終的な目標は「痛みをとる為」です。
抜歯しかできなかった旧来と比べて飼主様へ、治療の選択肢を増やせたので、時間と費用をかけて技術を学んでよかったと思います。