ワクチンを主訴にて来院された際の身体検査にて右上顎第四前臼歯が破折している事を担当獣医師が指摘。飼主は抜歯以外の選択肢が取れるならば、温存を希望

当院ではどんな主訴であっても、可能な限り(怒ってみれない場合を除く)全身の身体検査を実施しています。その中には、殆どの動物病院において確認される機会が少ない口腔内も含まれます。患者はワクチンを主訴に来院され、接種前の身体検査にて右上顎第四前臼歯(108)の歯冠破折(Tooth crown fracture)が起きているのが分かり、飼主様へインフォームしました。飼主様は歯の損傷に全く気がついていませんでした。歯石もついている状態であり、破折が広範囲に及んでいる事から温存が可能かの判断は、麻酔下でのx線検査、ならびに破折深度の確認が必要な状況でした。もし、破折が根分岐部を超えて歯根まで至っていた場合は、修復が非常に難しい為に残念ながら「抜歯処置」が適応されます。
歯内治療を行い、歯を温存することは可能ですが、正常な歯の構造が壊れている状態のため、歯と歯肉の接着が正常に機能できない事から歯周病のコントロールが非常に難しく、維持をするためには年に1～2回以上の麻酔下での歯周基本治療が必要となります。それを怠れば、歯周病が進行し、短期間で抜歯になる可能性があります。
今回、麻酔下でのx線検査にて、106の残根(Root stump)、遠心根の根尖部吸収病変(Apical lesions)が確認され、根分岐部(Furcation involvement)周辺の骨密度の低下も認められました。また、身体検査にて発見できなかった切歯(202)の歯根破折も確認されました。この事から、日常的に硬いものを噛んでいたり、切歯に強い力がかかっていた事が示唆されました。
手術にて割れた歯の破折片を除去した所、破折が根分岐部を超えて両側の歯根中部にまで及んでいました。また、分岐部の骨吸収も起きており、髄室(Pulp chamber)や根管(Root canal)も見えている状況から温存することが出来ないと判断し、抜歯を行うことになりました。遠心根(Distal root)と近心頬側根(Mesiobuccal root)の根尖部には肉芽腫形成(Periapical granuloma)が起きており、少なくとも数ヶ月以上も前に歯の破折が起こっており、長期間の歯髄感染が起きていた事も判明しました。

破折した歯を抜去したので、抜歯後は歯の動揺がなくなるので疼痛は緩和します。また、抜歯による骨欠損部も病巣がなくなることで時間経過で回復します。露髄していても、歯根まで至っていなければ温存することが可能ですが、今回のように歯幅の1/3近くが欠損し、歯根部にまで破折が及んでいると、その後のコントロールが非常に難しく、年に複数回の麻酔下での歯周病予防処置が必須になります。それを行っても何年も維持できるかは不明です。患者には負担がかかりますし、費用もかかります。こういうケースでは抜歯を選択した方が良いと考えます。
勿論、インフォームド・コンセントの際に残せるならば残す、温存が難しい場合は抜歯処置になる旨をしっかりと説明し、同意を取った上での判断になります。
反対側が無事だった事から咬合に関しては問題はないので、硬いおもちゃ等を与えなければ破折するリスクが減りますので、今度の生活に支障を来すことはないと考えられます。
現在は、CBCTの導入により、事前に破折の程度を評価することが可能となり、手術前に処置内容を決める事ができるようになりました。ただし、歯が小さすぎる場合は、CBCTの検査所見が過大にみえてしまう事もあるので、最終的には麻酔下でのx線検査と各種口腔内検査を併せての判断になります。
声を大にして訴えたいのは、ハサミで切断することが出来ないプラスチック製の硬いおもちゃ、蹄、角、ヒマラヤンチーズ、かじり木などはストレス解消を目的として販売されていますが、歯を損なう可能性が非常に高いものです。残念ながら犬の歯はそれほど丈夫ではありません。大型犬でも普通に歯が割れます。それらの製品を与えないことがベストですが、強制はできないので、それらを使う場合は相当なリスク(安全性は強調されているが、歯の破折リスクの説明がほぼない)があることを理解した上で判断していただければ幸いです。

1−2ヶ月前から口臭気になる。痛そうな様子あり。他院にて過去に1本抜歯した。抗生剤を服用したが症状が全くよくならない。

今回、歯が折れ(fractured tooth)て露髄(exposed dentin and pulp)してしまった右上顎第四前臼歯は、列肉歯といって物を噛みちぎったり、砕いたりする機能歯と呼ばれる大切な歯です。鹿の角や蹄、骨、おもちゃ、ヒマラヤンチーズなどハサミで切れない硬い物をかじる事によって破折が起きます。犬の前臼歯は山型の構造をしており、かつ、エナメル質の厚さは人の1-3ｍｍと比べ、その1/10の厚さ(0.1-0.3mm)しかありません。硬い物をかじると一点に力が集中し、負荷が上外側方向に向かうため、エネメル質だけでなく象牙質を含んだ平板状に歯が割れるリスクがあります。
今回の場合、昔に硬いもの食べていたかもとのことでした。歯の破折が歯髄にまで達し露髄していた為、複雑性破折と診断しました。露髄した所から細菌が歯髄内に侵入し、歯髄感染性を起こした結果、根尖部に炎症が生じて(apical lesions)、根尖近傍の上顎骨の一部が融解(根尖部フェネストレーション)し、軟部組織に炎症を起こし、顔が腫れたと考えます。
治療は、歯髄内感染源の除去です。硬いエナメル質にバーで孔を開けて(endo access hole)、ラバーダム防湿で保護した上、感染した歯髄を取り除き、根管内を次亜塩素酸ナトリウムで徹底的に殺菌・洗浄、その後、再び感染が起きないように詰め物(Bio-C sealerやgutta-percha point)を根管内に充填します。バーで削った歯質をコンポジットレジン(CR)で埋めて完全に閉鎖します。その後、歯冠のエネメル質や象牙質も破損してるので、CRで綺麗に修復・研磨して終了になります。要約すると「歯に穴を開けて壊死した歯髄組織を取り除き綺麗に殺菌・洗浄し、詰め物をして終わり」なのですが、人と違って動物の場合はすべての工程を一度の麻酔処置で終わらせる必要がある為、治療には相当な時間かかります。
本症例は歯周基本治療を行った後に歯内治療をしていますので、4時間以上治療に掛かっています。

歯内治療、または根管治療の肝は感染源の除去です。壊死した組織を取り除き、歯髄内の菌を殺菌し可能な限り減らす必要があります。根管の形状は丸ではなく、歪です。その為、ファイルという細いドリル状の道具をつかって根管を拡大することで、洗浄液が入るスペースの確保と感染歯髄の除去を行います。消毒液(次亜塩素酸ナトリウム)による洗浄が一番重要で、これに結構な時間がかかります。ましてや、根尖部からの出血がとまらなかったりすると止まるまで色々な処置が必要になるので終了するまでにかなり時間がかかります。時間短縮と確実な殺菌を行いたいので、当院では根管洗浄にEr:YAGレーザーを使います。根管内にレーザーを照射することで、キャビテーション効果という現象(レーザーが水に吸収されることで起こる蒸気泡の生成とその破裂)が起きます。このキャビテーション効果により、強力な衝撃波と高速の水流が発生し、複雑で狭い根管内の隅々まで届き、殺菌と根管内に残っている削りカスなどのデブリの除去が行えます(Laser activated irrigation)。イニシャルトリートメント(根管治療を初めて行う事)の成功率は非常に高いのですが、根尖部に起きている炎症が改善するかどうかは経過を見ていく必要があり、それを見ないことには上手く出来たかどうかがわかりません。顔の腫れが引いたり、痛みが取れていれば一応成功と言えます。当院では術後6ヶ月後と18ヶ月後に全身麻酔下にて歯科レントゲン検査を行い、根尖の状態を確認します。手術が上手くいっていれば根尖部病変(apical lesions)と呼ばれる骨が黒く抜けている箇所が治癒してきて、骨に覆われて黒い病変が消えていきます。逆に進行する場合もあるため、やって終了ではなく、治療経過をしっかりと追っていく事が重要となります。ですので、歯内治療は最低でも3回の鎮静ないし全身麻酔下での検査・処置が必要になります。人の場合は無麻酔で検査できますが、動物の場合は出来ません。現在では、CBCTにより2次元的にしか評価できなかった根尖性歯周炎を3次元的に評価することが可能となり、治療前と治療後の評価がよく分かるようになりました。解像度はx線検査の方が優れているので、CBCTとx線検査の両方を行う必要があります。

上顎の前歯が2本欠けているのに気付いた

上顎の切歯が2本欠けており(破折:Fractured tooth)、内1本はエネメル質が完全に剥離し、象牙質(dentin)が露出していました(単純性破折)が、露髄(歯の内部にある神経や血管を含む組織「歯髄」が、歯の外傷などによって歯の表面に露出する状態)はしていませんでした。しかしながら、もう1本は歯髄(pulp)が露髄していました(複雑性破折)。いつ破折したかは不明で気がついたら歯が欠けているという状態のため、露髄部から細菌が歯髄内に感染している可能性がありました。
治療の選択肢として、露髄歯に関して1回の治療で終わらせるのであれば抜歯、非露髄歯はコンポジットレジン(CR)による歯冠修復、歯を温存したいのであれば感染歯髄を抜髄し、根管を洗浄し封鎖する歯内治療を提案しました。飼主様は歯の温存を希望された為、歯内治療を行いました。
レントゲン検査にて露髄歯の根尖部に骨吸収病変(Apical lesions)が確認され、根尖性歯周炎を呈している事が判明しました。隣接歯にも動揺の骨吸収様所見がみられましたが、シェブロンサイン(Chevron sign:歯の根尖(歯根の先端)における歯根膜腔の広がりがV字型またはV字型に似ていることを示すレントゲン写真所見)と呼ばれ、病気の兆候ではありません。
歯科用ファイル(細い針金状の器具)を根管の奥(根の先)までスムーズに到達させるための作業(Negotiation)を行い、ファイルのサイズを大きくしながら次亜塩素酸ナトリウムにて洗浄するためのスペースを確保(根管拡大)します。拡大した根管を埋めるためバイオシーラー(Bio-sealer)を根管内に注入し、ガッタパーチャーポイント(Gutta-Percha Points:根管の空間を埋めるために使用される材料)を入れて空間を閉鎖します(根管充填)。最後にCRにて歯冠修復します。作業終了後のレントゲン検査にて根尖部からシーラーパフ(sealer puff)と呼ばれるBio-sealerが漏れ出ている所見が確認されました。これはしっかりと密封されている証であり、Bio-sealerは時間経過ととも吸収、かつ生体親和性(人工的な物質や材料が体内に置かれた際、拒絶反応やアレルギー、毒性といった有害な反応を引き起こしにくく、体によくなじむ性質)が高いため、一応、問題ありません。
切歯における歯内治療の難点は、隣接歯との距離が短く、かつ歯が折れて短くなってしまっているのでラバーダム防湿(ゴムのシートを使って治療する歯だけを口の中から隔離し、唾液や細菌、器具の侵入を防ぐ)をするのにちょっとしたコツがいります。こういった技術は教科書には載っていません。その為、福岡や東京等に出向いて先達者より技術を学んでおります。

歯の破折は日常的によく診られます。犬では切歯や犬歯、上顎第4前臼歯が好発部位です。破折における初回根管治療の成功率は一般的に高いです。しかしながら100％ではなく、あくまで人歯科論文上のデータですが、厳密な基準では約82%、緩やかな基準では約92.6%と言われています。術前にレントゲン透過像があった為、成功率は80％になります。しっかりと治療できているかの判断として、術後6～12ヶ月後と18～24ヶ月後にレントゲンやCBCT検査による透過像・骨吸収像の確認が必要になります。したがって歯内治療を行うには初回を含め最低限3回の麻酔ないし、鎮静処置が必要になります。
今回の場合、いつ破折したのか時期が不明です。数週間や数ヶ月前の可能性もあります。麻酔下でのレントゲン検査にて根尖病変が起きていることが確認できました。人と異なり、麻酔前診断ができないのが動物歯科治療の難しい所です。当院では、CBCT検査がありますので、3次元的に病変部を評価する事ができ、術前計画を立てることが出来るようになりました。予後に関しては、病変の消失が理想的ですが、歯の根の先端にできた炎症性組織が原因で消失しない事もあり、長期的なモニタリングが必要になります。長期的にみて根尖病変の拡大がなく、無症状なのであればそのまま経過観察となります。もし、拡大したり、症状があるのであれば再治療が必要になったり、歯根端切除術という高難易度の治療が必要になります。ですので、初回治療時にしっかりと根管を拡大・洗浄し、感染源を可能な限り除去する必要があるります。その為、治療に時間がかかってしまいます。
Er:YAGレーザーによる根管洗浄法(LAI:Laser Activated Irrigation)は、従来の洗浄方法よりも優れた利点があります。レーザーを用いる事で根管の複雑な部分や象牙細管の奥に潜む細菌の塊（バイオフィルム）を効果的に破壊・除去することができ、従来の洗浄法では到達しにくい部位への洗浄液の浸透を促します。また、スメア層(根管の切削によって生じる削りかす)は、根管の密閉を妨げたり、細菌の温床になったりしますが、レーザーを用いることでこの層を効果的に除去できます。これらレーザーによる物理的な効果により、消毒液が根管全体に行き渡り、殺菌効果が高まります。
2026年8月現在、道内でEr:YAGレーザーにより根管洗浄(LAI)が行える動物病院は当院のみです。

皮膚にできた腫瘤の切除と合わせて歯科処置を希望

1年前に歯周病で歯周基本治療ならびに抜歯を複数本行っていた症例です。今回は、体表にできた腫瘍の切除のついでに歯石除去を行いました。基本的には歯科処置と他の手術を一緒にすることはしませんが、頭部から離れた場所にあった事と術後に抗生剤を使用することから同時に処置を行うことになりました。
しかしながら、歯磨きによるプラークコントロールが出来ていなかった事から歯石沈着の好発部位を中心に全体的に歯周病になっており、上顎第4前臼歯(4th Premolar)の遠心根(distal root)においては重度の歯肉退縮(gingival recession)が認められました。レントゲン検査でも歯根の周りに骨がありません(黒くなっている)。また、歯石を除去後にマイクロスコープで歯根を確認すると歯槽骨(Alveolar bone)だけでなく、歯根の外部骨吸収(Resorption of root)も起こしていました。プラークコントロールが難しく、かつ歯根の外部吸収も起こしていた事から温存することは難しいと判断し、歯をバーで分割し、抜歯を行いました。抜歯した一部の歯根と歯槽骨が骨性癒着(アンキローシス)を起こしており、抜歯時に歯根と一緒に歯槽骨の一部も取れてしまいました。
歯周病はプラークが主原因で起こりますが、多因子が複雑に絡み合った結果として起こります。その為、プラークや歯石ががっつり付いていても歯周病がわずかしか進行しない個体もあれば、僅かなプラークの沈着でも歯周病が急速に進行し骨吸収を起こし歯がなくなってしまう個体もいます。
なので、見た目綺麗なのに歯科レントゲン検査を行ったら骨が結構なくなっているという症例に出会うことが多々あります。獣医療における歯科治療は仮診断の上で治療しなくてはならない為、あらかじめ様々な状態に対して治療の選択肢を用意する必要性があり、処置の内容により思いの外、治療費が高額になってしまうケースがあります。ですので、歯の温存を希望される場合は、早め早めの対応(予防歯科)が重要と考えます。

歯周病はSilent Disease(静かなる病気)という別名で表現されるように酷くなるまで病気と自覚されることが少ない病気です。犬においては飼主様が意識して口の中を定期的に確認し、歯肉が赤い、歯石が付いている、口臭がする等といった初期変化に気がつかなければ、ご飯が食べられなくなったり、ひどい悪臭がしたり、歯が抜けた等といった症状がかなり重症化してしまっている状態でないと気がつかない事が多い病気です。
今回の症例は1年前に当院にて歯科処置を行っています。その時にも重度の歯周病のため、複数本抜歯しており、今回抜歯した歯も前回の治療時には軽度の歯周病にはなっていましたが、しっかりと治療を行っていました。しかしながら、プラークコントロールが出来ていなかった事から症状が進行したと考えます。
スリランカスタディーという歯周病に関する有名な論文(歯周病の進行は個人差がある)があり、犬にも当てはまる事がわかっています。今回のケースでは重症化する個体だったと推測されます。その為、プラークコントロールができていない状況下では、年に1回の歯周基本治療だけでは歯を維持することが難しいことが考えれます。その為、残っている歯を温存したいならば、ホームケアとして毎日の歯磨きが必須であり、最低でも年１回は全身麻酔下での基本歯周治療が必要になります。
※コメントで「仮診断の上での治療」と表現しましたが、現在は、手術前にCBCT検査を実施することで、歯や骨の状態を3次元的に把握することが出来るようになり、処置内容を術前に説明できるようになりました。

サポーティブペリオドンタルセラピー(歯周病安定期治療)を希望

本症例は当院に来院される2年前に歯科処置をかかりつけ病院にて施術していた為、縁上歯石(歯茎より歯側)の沈着は軽微でした。また、毎日歯磨きシートと口腔用ジェルで1日1回は歯磨きをされていた為、プラークコントロールもしっかりとされていました。しかしながら、そうした状況であっても歯肉縁下(歯茎より歯根側)の歯周病は進行しており、全体的に歯根側への骨吸収が起こっていました。また、過去の歯科処置の影響なのか、それとも歯の骨吸収が原因か、硬いものを噛んだ結果による破折が原因かわかりませんが、x-ray検査にて両側上顎の歯肉内に埋没した残根(Root Stump)があることがわかり、基本歯周治療の後、マイクロスコープ下にて残根の抜去処置を行いました。完全に歯肉内に埋没してしまった部位は歯肉を切開し、骨を露出させて残根の周りの顎骨をバーで全周切削、エレベータ(歯を脱臼させる道具)で歯を脱臼させて抜去しました。歯の一部が見えていた残根は感染を起こして歯根部周辺で膿瘍形成(体の中の組織に細菌が感染して炎症が起き、膿がたまったポケットのような空洞ができる状態)をしていました。抜歯している最中に歯肉から排膿(Pus discharge)が確認されました。抜歯後にEr.YAGレーザーにて抜歯窩の洗浄・殺菌・不良肉芽組織(傷が治る途中で細菌の感染や刺激を受けて状態が悪くなった組織)の除去を行いました。

何らかの原因により歯が折れ、残ってしまった歯根(残根)を放置すると細菌が増殖し、感染症を引き起こす可能性があります。今回のケースでは、片側は完全に歯肉内に埋没していた為、感染症は起こしていませんでしたが、反対側は歯肉に歯の一部が露出していた為、歯髄感染を起こし歯根部周辺で膿瘍を形成し、歯肉に内歯瘻(歯の根の周囲の感染が原因で、膿が歯茎にトンネル状に排出される状態)という形で排膿していました。今回のように抜歯後に、その部位を徹底的に洗浄・殺菌することで合併症のリスクを軽減し、治癒を促進することができます。残根を放置すると周辺の歯へも影響を及ぼす事から、発見した場合は速やかに抜去する事が望ましいです。ただし、歯科処置で歯根部のアンキローシスが原因で抜歯ができず、歯冠切除し残根せざるを得ないこともあります。そういった残根の場合は症状がないかぎり抜歯しません。